随着我国人口老龄化的快速发展，健康老龄化、健康养老被纳入国家健康发展战略。让“医”进入家庭、进入社区和进入养老机构，打造“医养结合”养老服务模式，“为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合”，是实现健康养老的基本需求。“医养结合”养老服务从提出到运行，经历了“初始酝酿”、“规划部署”和“推行试点”三个阶段。全国各地进行了多元化探索，取得突破性进展。具体到我省目前仍然面临着一些困境。

 一、医养结合创新发展中的困境                                          

 1、资金筹资渠道困难，可持续性差。医疗保险基金本身不支付长期护理保险费用，护理保险资金的可持续性难以保障。长期护理保险资金还没有形成财政拨款和社会捐赠资金利用的制度化和常规化的渠道, 导致资金来源存在一定风险。

 2、缺乏医养型专业人才和复合型管理人才。一方面，由于社会普遍对老年护理认同感不足，从业人员工资待遇偏低、职称职级晋升政策和机会欠缺等，造成养老型医养结合机构尤其是民办机构医养结合服务的专业人才短缺，服务人员整体素质偏低。另一方面，由于养老和医疗机构向“医养结合”转型，对管理人员提出了更高的要求，如何统筹分配医养资源，完善医护人员相关管理制度，增强机构的市场化运作能力，都对管理人才的储备提出了挑战。                      

 3、缺乏完善系统的医养结合监管体系。未建立部门责任明确的医疗服务监管体系、沟通协调管理机制；医护照料所产生的费用由政府统筹账户支付，在缺乏评价和监督的情况下，服务质量难以得到保障。欠缺对于服务质量的规范和控制。                  

 4、养老机构难以承接医养结合服务。养老机构是承接和承办医养结合养老服务的主阵地，而目前，由于养老机构自身发展受到多方面局限，造成服务设施、人才资源、服务能力等严重不足，现有养老机构大部分存在设施设备落后、服务和管理水平不高状况，存在“批准难、招人难和运转难”等问题。           

 5、社区居家养老服务缺乏优质医疗资源的支持。社区和居家养老机构难以获得优质医疗资源的支持，造成居家养老和社区日间照料医养结合发展缓慢。而居家老年人迫切需要健康咨询、慢性病管理、日常护理和康复服务。特别是对一些失能、半失能老年人来说，更需要进行医疗诊断、康复护理等健康服务。医疗机构存在“重医疗、轻护理”现象，认为医养结合养老服务不能为医疗机构带来较大的经济效益，因而把资源重点放在医疗诊治上。另外，一些诊疗水平高、信誉好的医疗机构，特别是三甲医院，其本身医疗资源十分紧张，几乎无暇顾及为社区提供医疗支持。           

 6、“家庭医生签约服务”效果不理想。“家庭医生签约服务”推广以来，出现发展不均衡问题。部分社区效果很好，群众满意。但城市郊区和农村社区签约率不高，群众受益甚微。签约率不高的原因包括多个方面，一是医院全科医生不足，多数医院全科医生在医院接诊率已经接近满负荷，几乎没有精力和时间做家庭签约医生；二是社区基层医生很难解决编制问题,工资待遇、福利也有限,因而基层医生队伍不稳定；三是居民对这项服务认识不足或对签约医生信任度不高，认为有病还是要去大医院。四是存在签约率高而实质性服务少的“面子工程”现象。      

 7、医养结合管理缺乏系统性。养老服务工作涉及部门多、资源分散，协调程序复杂。部分工作还存在职能交叉、权责不清、缺乏合力状况，很大程度制约了社会力量进入养老服务市场，也影响了养老服务业在医养结合、养老产业融合和人才支撑等方面的突破和发展。医养结合管理涉及到民政、卫生、人社、老龄办、财政、消防等部门，多头管理，造成医养结合各项政策落地程序复杂，工作进展缓慢。

 二、医养结合创新发展的路径和对策，未来医养结合服务发展要突破上述困境，必须坚持政府引导和社会广泛参与。在发展路径上要强化政府统筹养老机构和医疗机构发展的顶层设计，充分整合和利用现有养老和医疗卫生资源。

 1、建立“多层次、广覆盖”的制度安排。首先，要化解解决长期护理保险制度基金风险，需要加强顶层设计，解决筹资渠道单一问题。建立纳入社会福利性资金和社会捐赠资金的的制度性安排。要发挥基层卫生服务机构在健康管理、家庭病床、老年病治疗方面的作用；

 2、大力培养从事老年人医疗护理的专业人才。建立多层次的养老护理人才培养教育机制势在必行。通过人事制度改革，完善对医疗护理专业技术岗位评审认定机制，提高专业医疗护理人员的职级水平和收入水平，从而能够吸引人才留住人才。要鼓励养老机构与医疗机构开展双向转诊、远程医疗、协议委托等多种合作，

 3、提升养老机构承接医养结合服务的能力。大力发展医养结合型养老服务机构。借鉴已有的先进经验，鼓励和倡导公立医院兴办综合性养老机构；采取措施引导部分一、二级医院和专科医院转型为老年人护理院。政府鼓励和引导社会力量在养老机构中创办医疗机构，并给予切实可行的政策优惠，从而不断提高养老服务和医疗服务的供给能力。通过多元化路径探索，满足老年人多元化医养结合服务需求。

 4、推进养老服务业供给侧结构性改革。通过供给侧改革，扭转医疗资源支持不足的局面。医养结合服务由医院、养老机构向社区、居家服务延伸。加强社区与养老机构、医疗机构对接合作，采取有效措施让医疗服务延伸至社区居家服务,建构居家照顾、居家看护、居家护理服务体系。

 5、建立健全老年人长期护理质量评价监督机制。相关部门尽快建立健全老年人长期护理质量评价监督机制，制定老人享受服务的时间、频率、内容等标准，定期对老人进行标准化身体健康和机能评估，对老人医护照料实行动态化管理。大力推进远程医疗服务，弥补医疗机构、社区、特别是农村社区医疗资源不足现状。利用计算机网络、现代通讯以及遥感、遥控等技术，建立起城乡医疗单位之间、医生和患者之间的联系，实现远程医疗咨询诊治，为老年人提供方便、放心、高效的医疗服务。

 6、建立医养结合一体化的行政协调机制。改变医养结合所涉及的业务主管部门交叉重叠，部门之间职责界定模糊、步调不统一、政策合力效果不明显现象。应当进一步明确责任，加强各相关职能部门的沟通联系，共担社会责任，形成多方面合力，为医养结合养老服务模式的发展创造良好的外部环境。卫生计生部门要尽快出台和完善相关医养结合型服务型养老机构的建设标准、设施标准、医护人员上岗标准、服务标准和管理标准。严格规范医养结合型医疗机构的市场行为；民政部门要加强同卫生部门的合作，积极鼓励社区医养结合型养老机构的发展，简化行政审批手续，并将其纳入医保范畴；人社部门要加强长期护理保险制度的设计、人才激励政策的推动；财政部门要加强财政支持与引导。总之，通过各部门的通力合作、联动，形成医养结合一体化的行政协调机制。（作者为民建石家庄长安九支部主委、裕华区政协委员、石家庄市友爱医院副主任医师）